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La communauté gay, principalement masculine, est agitée en ce moment par la question du « droit des gays au don du sang ».

Si donner son sang est sans aucun doute un devoir civique pour tous, ce n'est en aucun cas un droit et tout le monde n'est pas apte à donner son sang.

Les produits sanguins sont recueillis, selon les termes de la loi en France, de façon bénévole et anonymisée. Les donneurs doivent se plier à un examen médical discriminant (j'emploie le terme volontairement au sens noble de discernement) préalable afin de déterminer leur éligibilité au don de sang. D'abord pour ne pas nuire à leur propre santé, ensuite pour ne pas nuire à celle des receveurs de produits sanguins. Cet examen médical engage la responsabilité du médecin qui le réalise, notamment vis-à-vis des futurs receveurs. On se souvient tous du scandale du sang contaminé entre 1983 et 1985 qui a concerné 4400 patients, majoritairement des hémophiles, contaminés par le VIH à la suite de transfusions.

Cette affaire a réellement traumatisé toute une génération médicale à laquelle j'appartiens et pour laquelle la transfusion était considérée comme un acte grave dont les indications étaient souvent discutées collégialement au cas par cas, et a conduit à les limiter au strict minimum, peut-être trop.

La situation a heureusement largement évolué, et aujourd'hui le risque résiduel de contamination transfusionnelle pour le VIH est de 1 pour 2 600 000 unités transfusées, pour l'hépatite C de 1 pour 6 500 000 unités transfusées. Ce risque résiduel très faible est précisément le fruit de la politique de sélection des donneurs. Ce risque non-nul est du au fait que pendant un laps de temps de quelques jours à quelques semaines après la contamination, les virus peuvent être totalement indétectables, alors que le sujet est déjà infecté et donc potentiellement contaminant.

L'Etablissement Français du Sang (EFS) est placé sous la tutelle du Ministère de la Santé.

Le sang collecté sous la responsabilité de l'EFS est utilisé pour préparer deux types de produits : les produits sanguins labiles (PSL), qui ont une durée de vie limitée, et les médicaments dérivés du sang qui se présentent le plus souvent sous forme lyophilisée et dont la durée de vie est beaucoup plus longue. Chacun de ces deux types de produit sera traité par un circuit différent dans des conditions définies par la loi et des directives européennes.

En 2006 l'EFS a collecté au total 2 617 464 dons chez 1 527 209 donneurs et réalisé plus de 475 millions d'examens de laboratoire entourant la sécurité transfusionnelle. 9,2% des candidatures ont été refusées lors de l'entretien médical préalable.

Le prélèvement consiste en un prélèvement de sang total, ou par aphérèse (séparation immédiate des différents constituants).

Les produits sanguins labiles sont au nombre de trois :

• Les concentrés de globules rouges (CGR) : durée de vie 42 jours après prélèvement, conservés entre 2 et 6°C. Ces produits sont utilisés pour traiter une anémie (carence en hémoglobine) quelque soit sa cause.
• Les plasmas frais congelés (PFC) : durée de vie un an, conservés à une température ≤ -25°C. Ces produits sont utilisés, après décongélation bien entendu, pour traiter des hémorragies graves ou des troubles de la coagulation sanguine responsables de saignements.
• Les plaquettes sanguines : durée de vie très courte de 5 jours, conservées entre 20 et 24°C (jamais au froid qui les détruit). Elles sont utilisées pour traiter des hémorragies graves, ou pour les prévenir dans certaines situations, notamment après chimiothérapie lorsque la moelle osseuse est temporairement incapable d'en fabriquer.

Chaque produit sanguin est identifié et traçable de façon descendante et ascendante, c'est à dire que l'on peut toujours remonter jusqu'au donneur en cas de problème, et retrouver tous les receveurs ayant reçu les produits issus d'un don. Leur transfusion fait l'objet d'une procédure de surveillance spécifique. L'organisation de la traçabilité relève de la responsabilité de l'EFS, conjointement avec les établissements de soins qui ont en charge l'information donnée aux patients.

De façon schématique, à l'exception des globules rouges, les autres produits subissent un certain nombre de traitements chimiques et/ou physiques destinés à assurer qu'ils soient exempts de tout agent pathogène.

Les médicaments dérivés du sang sont au nombre d'une vingtaine, fabriqués à partir de plasma par le Laboratoire Français du Fractionnement et des Biotechnologies (LFB), laboratoire d'état. Ce sont principalement des facteurs de coagulation sanguine, et des immunoglobulines utilisées dans le traitement de certaines infections virales ou toxi-infections bactériennes entre autres. Ces produits sont distribués par l'EFS qui en assure la traçabilité. L'EFS et le LFB ne sont pas des établissements à but lucratif.

Maintenant, on va parler un peu d'argent. De votre argent. Parce que collecter, traiter, conditionner, conserver, distribuer, assurer la traçabilité des produits sanguins, ça coûte cher. Très cher.

Juste pour vous donner quelques ordres de grandeur, le prix de revient des PSL :

• CGR : 171,66 € l'unité
• PFC : 90,77 € l'unité
• Plaquettes : de 295 € (sang total) à 406 € (cytaphérèse)

À ces coûts s'ajoutent bien évidemment ceux de tous les examens devant entourer la transfusion, et le cas échéant d'un certain nombre de qualifications complémentaires spécifiques à chaque type de produit.

Le prix de revient des médicaments dérivés du sang est de 10 à 20 fois plus élevé : une injection d'une dose unique pouvant atteindre 8000 €. Parfois à renouveler deux fois par jour. Pendant plusieurs jours.

Globalement le coût du traitement d'un don se situe autour de 1000 €.

La politique de réduction des risques de transmission d'agents infectieux impose des consentir des coûts marginaux de plus en plus élevés pour réduire la probabilité de contamination.

Alors, me direz vous, où veut-il en venir ?

À l'étape initiale du processus qui est celle de la sélection des donneurs, qui s'effectue à l'aide d'un questionnaire structuré et où va obligatoirement s'exercer une discrimination, là encore au sens noble, qui va aboutir au rejet de 10 à 25% des candidats donneurs selon les centres. Soit parce que le don présente des risques pour le donneur, soit pour le receveur. Nulle part dans ce questionnaire, l'orientation sexuelle en tant que telle n'est prise en compte.

En épidémiologie, une population à risque est une partie de la population pour laquelle l'incidence d'une pathologie donnée est plus élevée que dans la population de référence, toutes choses étant égales par ailleurs. Par exemple, les fumeurs sont plus à risque de cancer bronchique ou d'artérite et autres pathologies cardiovasculaires que les non-fumeurs. Les médecins de l'EFS sont tenus d'avoir un raisonnement d'épidémiologistes au cours de l'étape de sélection.

La discrimination vis-à-vis de la population homosexuelle masculine, ressentie comme péjorative, n'est pas, comme on l'interprète à tort, liée à l'orientation sexuelle, mais à l'existence au sein de cette communauté de comportements à risques. La preuve du contraire ? Les lesbiennes ne sont pas exclues du don car elles ne représentent pas une population à risque.

Vous serez aussi exclu du don si vous êtes hétérosexuel exclusif à partenaires multiples (plus d'une en 4 mois), toxicomane, si vous avez eu récemment des soins dentaires, une infection urinaire, une endoscopie digestive, fait un voyage en zone impaludée...

On peut faire à Roselyne Bachelot bien des procès, mais certainement pas celui d'être homophobe. Mais elle a beau être LGBT-friendly, elle n'en a pas moins la charge de la santé des français.

Quelques chiffres pour y voir plus clair.

En France, en 2006, 6300 nouveaux cas d'infection par le VIH ont été dépistés. La moitié de ces cas le sont au stade de séroposivité asymptomatique, c'est à dire relativement tardivement. 10 à 15 % des cas sont dépistés au stade SIDA chez des patients ignorants de leurs séropositivité.

La population homosexuelle masculine représente en France environ 5 millions d'individus. So many men, so little time...

Depuis de nombreuses années, dans cette population, l'incidence de cas de séropositivité VIH dépistés est stable autour de 1500 nouveaux cas par an. Soit un cas de plus par an pour 3300 homosexuels masculins. Au total de 10 à 18% des gays sont séropositifs, contre 0,2% des hétérosexuels.

Dans le même temps, l'incidence des cas hétérosexuels est en diminution constante. Elle représente un cas de plus par an pour 12071 femmes et un cas de plus par pour 15500 hommes. Ce qui fait que les homosexuels masculins, en tant que population, sont presque 5 fois plus à risque de séropositivité que les hommes hétérosexuels.

Parmi les nouveaux cas hétérosexuels, une personne sur trois est originaire d'Afrique subsaharienne, et la diminution constante de nombre de nouveaux cas est vraisemblablement la conséquence de la diminution des flux migratoires en provenance de cette région, plus que le résultat d'une politique de prévention.

Un récent rapport du Conseil National du Sida fait état des avancées dans le domaine de la prévention de la transmission de l'infection à VIH. Outre le préservatif, un traitement antirétroviral efficace est un des pivots de la prévention de la transmission de l'infection à VIH.

Mais dans le même temps, sans augmentation du nombre de contaminations VIH, on observe une augmentation importante des cas de syphilis, de blennoragie, de lymphogranulomatose vénérienne et d'hépatite C dans la population homosexuelle masculine. Ceci témoigne de la prise de risque, du relapse (relâchement des pratiques de prévention) et du bareback (sexualité non protégée) dans une partie au moins de la population homosexuelle masculine.

Il est vrai aussi que le questionnaire est mal fichu et on devrait plus se préoccuper du comportement de l'individu que de son appartenance à une communauté. Par ailleurs, la mission de l'EFS n'est pas de faire du dépistage et du conseil en prévention VIH. C'est l'affaire d'autres spécialistes. Comme vous l'avez vu plus haut, le coût élevé du traitement d'un don ne permet pas de dire "prélevez n'importe qui et faites le tri ensuite". Parce que ce tri, c'est avec notre argent qu'il se fait, en imposant une augmentation très importante des coûts marginaux. Le corollaire serait également l'augmentation du risque infectieux résiduel de la transfusion. Au bout de la chaîne, tous les Français paieraient l'addition, sans parler des patients contaminés. Prêts pour un nouveau scandale ?

Les donneurs de sang en France représentent 2,5% de la population. Ce qui, si les gays masculins étaient retenus candidats concernerait environ 125 000 personnes. C'est marginal. Mais pas en terme de risque. Il paraît que 76% des Français pensent que les gays devraient être des donneurs comme les autres. Attendons le premier accident transfusionnel impliquant un donneur homo pour voir à combien tomberait ce pourcentage. Rien n'est plus versatile que la prostituée de Moro-Giafferi.

Alors que faire ?

La balle est dans notre camp, celui de la communauté gay masculine. À nous de faire en sorte de renverser la vapeur, de faire diminuer significativement l'incidence de la séropositivité dans nos rangs et tomber ainsi sous le radar des épidémiologistes.

Nous avons aussi besoin de visibilité. Si vous êtes gay, montrez-vous, pas seulement le jour de la Marche des Fiertés noyés dans un flot d'hétéros gay-friendly : les statistiques sont établies sur une base déclarative qui laisse probablement dans l'ombre une grande partie de la population gay. Plus nous serons visibles, et mieux nous infléchirons la courbe des statistiques en notre faveur.

Questionnons nos pratiques, si nous avons des doutes demandons conseil, faisons-nous dépister, faisons-nous traiter le cas échéant.

Evidemment, ça nécessite de prendre ses responsabilités, d'adopter des pratiques qui protègent soi-même et ses partenaires. En clair, si vous voulez qu'on vous prenne, enfilez-la à chaque fois.

En attendant, cessons de pleurnicher pour quelque chose qui n'est pas un droit. Cessons de reprocher aux autorités sanitaires l'application du principe de précaution. En cas de problème, nous serions les premiers à leur reprocher de ne pas l'avoir fait, et à juste titre. Arrêtons de considérer que nous n'avons que des droits à réclamer et pas de devoirs à remplir.

En tant que médecin, et en tant qu'homo, je crois que l'homophobie est ailleurs et que nous avons de vrais combats à gagner. Celui-là n'en fait pas partie.